IDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS DI UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TK. III BALADHIKA HUSADA JEMBER

Identifikasi Faktor Penyebab Pending Klaim BPJS di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember, Ira Bela, NIM G41241571, Tahun 2026, Kesehatan, Politeknik Negeri Jember, Veronika Vestine, S.ST., M. Kes (Pembimbing) Menurut Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, Rumah Sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rekam medis, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022, merupakan dokumen berisi data pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan yang berperan penting dalam mendukung proses pembiayaan pelayanan melalui klaim BPJS Kesehatan. Klaim BPJS adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak rumah sakit kepada BPJS Kesehatan, yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan setiap bulan sesuai tata kelola administrasi klaim yang berlaku dan diinput ke dalam aplikasi E-Klaim INA-CBG sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023. Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember merupakan rumah sakit tipe C milik TNI yang telah lulus akreditasi SNARS tingkat Paripurna dan telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sebagai Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Berdasarkan data unit casemix, terdapat 71 klaim pending dari 4.417 klaim rawat jalan yang diajukan pada bulan Mei 2026, atau sekitar 1,61% dari total klaim. Penyebab pending klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember dapat dibedakan berdasarkan tiga aspek. Pada aspek administrasi, penyebab pending klaim didominasi oleh fragmentasi klaim pada episode pelayanan pre operasi yang seharusnya digabungkan sesuai ketentuan PMK Nomor 26 Tahun 2021 sebanyak 64 kasus, serta ketidaklengkapan bukti pendukung verifikasi administrasi sebanyak 2 kasus, sehingga total kasus pada aspek administrasi sebanyak 66 kasus (92,96%). Pada aspek medis, pending klaim disebabkan oleh pemeriksaan USG kehamilan yang dilakukan lebih dari satu kali dalam satu bulan tanpa didukung indikasi v komplikasi yang memadai, sebanyak 2 kasus (2,82%). Pada aspek coding, pending klaim disebabkan oleh ketidaktepatan coding diagnosis dan tindakan sebanyak 3 kasus (4,23%). Beberapa saran yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada Jember di antaranya adalah melakukan pemeriksaan ulang berkas klaim sebelum diajukan kepada BPJS Kesehatan dengan melibatkan langsung petugas casemix dan memperkuat koordinasi antara dokter, asisten poli atau perawat, dan petugas casemix pada pasien yang direncanakan menjalani operasi, agar pelayanan rawat jalan yang masih termasuk rangkaian persiapan operasi dapat diidentifikasi sejak awal, sehingga pengajuan klaim sesuai dengan ketentuan episode pelayanan BPJS Kesehatan dan risiko fragmentasi klaim dapat dikurangi, serta menyarankan petugas rekam medis di unit rawat jalan untuk memberikan list kelengkapan administrasi untuk mempermudah petugas klaim dalam mengajukan klaim.