TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN DIAGNOSIS PADA RME POLI PENYAKIT DALAM TERHADAP PELAKSANAAN KODING DI RS Tk. III BALADHIKA HUSADA JEMBER

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN DIAGNOSIS PADA RME POLI PENYAKIT DALAM TERHADAP PELAKSANAAN KODING DI RS Tk. III BALADHIKA HUSADA JEMBER Rekam medis merupakan sumber informasi utama dalam pelayanan kesehatan, dan diagnosis menjadi salah satu isi minimal yang wajib dicatat secara lengkap karena menjadi salah satu isi minimal yang wajib dicatat secara lengkap karena menjadi dasar utama pelaksanaan koding oleh koder. Ketidaklengkapan diagnosis dapat menghambat proses koding, sehingga berpotensi memengaruhi pelaporan morbiditas maupun proses klaim pembiayaan kesehatan rumah sakit. Laporan magang ini disusun untuk meninjau ketidaklengkapan diagnosis pada Rekam Medis Elektronik (RME) Poli Penyakit Dalam terhadap pelaksanaan koding di RS Tk. III Baladhika Husada Jember. Metode pengumpulan data yang digunakan meliputi observasi, wawancara, dan dokumentasi. Observasi dilakukan pada tanggal 1–14 Juli 2026 terhadap 272 data RME pasien rawat jalan Poli Penyakit Dalam, sedangkan wawancara dilakukan terhadap satu orang koder di Unit Rekam Medis RS Tk. III Baladhika Husada Jember. Hasil observasi menunjukkan bahwa dari 272 data RME yang diamati, ditemukan 27 data yang belum mencantumkan diagnosis, dengan bentuk ketidaklengkapan yang paling sering ditemukan berupa kolom diagnosis yang tidak diisi sama sekali. Ketidaklengkapan ini menyebabkan koder tidak dapat langsung melanjutkan proses koding dan harus melakukan konfirmasi kepada perawat maupun dokter terkait. Penyebab utama ketidaklengkapan tersebut antara lain kelalaian dalam mengisi kolom diagnosis, serta gangguan jaringan internet penunjang RME. Hingga saat ini, RS Tk. III Baladhika Husada Jember belum memiliki kebijakan atau SOP khusus yang secara spesifik mengatur kelengkapan pengisian diagnosis pada RME. Berdasarkan hasil tersebut, disarankan agar rumah sakit melakukan perbaikan jaringan internet dan menyelenggarakan pelatihan atau penyegaran vii (refreshment) secara berkala kepada tenaga medis mengenai pentingnya kelengkapan pengisian diagnosis pada RME, guna mempersempit kesenjangan antara kecanggihan sistem RME yang telah terintegrasi dengan SATUSEHAT dan konsistensi tenaga medis dalam memanfaatkannya.